Mam 25 lat, czy powinnam robić USG piersi co roku? Mam 42 lata, wybrać USG czy już mammografię? A po 65. urodzinach nadal się badać? Takie pytania często słyszę w gabinecie. Choć chciałybyśmy otrzymać prosty kalendarz badań, profilaktyka wymaga uwzględnienia wieku, indywidualnego ryzyka, historii rodzinnej, budowy piersi i wcześniejszych wyników. Przede wszystkim liczy się jednak to, czy pojawiły się objawy. Nie chodzi o to, żeby badać się jak najczęściej, lecz żeby badać się właściwie.
Profilaktyka piersi powinna uwzględniać wiek kobiety, jej indywidualne ryzyko, historię rodzinną, budowę piersi, wcześniejsze wyniki badań, a przede wszystkim – obecność lub brak objawów. Bo zupełnie inaczej postępujemy u zdrowej 30-latki bez dolegliwości, a inaczej u kobiety, która właśnie wyczuła w piersi nowy guzek.
Poznaj swoje piersi
Przez lata powtarzano kobietom, aby raz w miesiącu wykonywały samobadanie piersi. Duże badania analizowane przez Cochrane nie wykazały jednak, by formalne, regularne samobadanie jako metoda przesiewowa zmniejszało umieralność z powodu raka piersi. Prowadziło natomiast do większej liczby biopsji zmian, które ostatecznie okazywały się łagodne. Nie oznacza to, że mamy przestać obserwować i dotykać swoich piersi. Współczesne podejście, określane jako breast awareness, polega na znajomości ich zwykłego wyglądu i tego, jakie są w dotyku, bez skomplikowanego schematu i obowiązkowej daty w kalendarzu.
Niezależnie od wieku konsultacji wymaga nowa, utrzymująca się zmiana: guzek lub zgrubienie, zmiana wielkości czy kształtu jednej piersi, wciągnięcie skóry albo brodawki, nietypowy wygląd skóry lub brodawki, samoistny, szczególnie krwisty wyciek albo nowy powiększony węzeł w dole pachowym. Większość zmian w piersiach nie okazuje się rakiem, ale nie powinnyśmy samodzielnie ich diagnozować ani miesiącami tłumaczyć hormonami, stresem czy wiekiem. Nie czekajmy też na termin kolejnej profilaktycznej mammografii.
USG po dwudziestce i trzydziestce
W Polsce rozpowszechniło się przekonanie, że każda kobieta od 20. lub 30. roku życia powinna raz w roku wykony-wać USG piersi. Tymczasem wysokiej jakości wytyczne nie ustanawiają corocznego USG jako obowiązkowego populacyjnego badania przesiewowego każdej zdrowej, bezobjawowej młodej kobiety o przeciętnym ryzyku. Ważniejsze od automatycznego kalendarza są ocena indywidualnego ryzyka i szybka diagnostyka nowych objawów.
USG pozostaje bardzo wartościowym narzędziem diagnostycznym. U młodych kobiet, których piersi zwykle zawierają więcej tkanki gruczołowej, często jest pierwszym badaniem przy wyczuwalnej zmianie lub innych dolegliwościach. Pomaga ocenić guzki, torbiele i inne nieprawidłowości, uzupełnia pozostałe metody obrazowania oraz służy do prowadzenia biopsji. Nie jest jednak „mammografią dla młodych kobiet” ani jej uniwersalnym zamiennikiem w badaniach przesiewowych.
Po czterdziestce porozmawiajmy o mammografii
Wraz z wiekiem zmieniają się ryzyko zachorowania i rola poszczególnych badań. Mammografia jest podstawową metodą populacyjnych badań przesiewowych raka piersi. Uwidacznia zmiany, których jeszcze nie wyczuwamy, w tym niektóre bardzo wczesne postacie nowotworu. USG i mammografia pokazują pierś w inny sposób i mają różne zastosowania, dlatego wybór zależy od tego, czego szukamy, u kogo i z jakiego powodu. Badania te mogą się uzupełniać.
Żadne badanie przesiewowe nie jest idealne. Mammografia może wzbudzić podejrzenie zmiany, która w dalszej diagnostyce okaże się łagodna, ale może też nie uwidocznić każdego nowotworu. Istnieje również nadrozpoznawalność, czyli wykrycie nowotworu, który bez badań przesiewowych nie dałby objawów w ciągu życia kobiety. Organizacje eksperckie różnie oceniają korzyści i ograniczenia badań, dlatego ich zalecenia dotyczące wieku i częstotliwości nie są identyczne. Trzeba je odnosić do konkretnej kobiety i systemu ochrony zdrowia.
W Polsce Program Profilaktyki Raka Piersi NFZ obejmuje kobiety w wieku od 45 do 74 lat. Przy przeciętnym ryzyku bezpłatną mammografię wykonuje się standardowo co dwa lata, bez skierowania. Zapisać można się przez Internetowe Konto Pacjenta, aplikację mojeIKP lub placówkę realizującą program; można też skorzystać z mammobusu. Program dotyczy przede wszystkim kobiet bez objawów. Nowy guzek czy niepokojąca zmiana wymagają indywidualnej diagnostyki, niezależnie od kalendarza badań przesiewowych.
W wieku od 40 do 49 lat rozmowa o mammografii staje się szczególnie ważna, a przy podwyższonym ryzyku nadzór może rozpocząć się wcześniej. Między 50. a 64. rokiem życia mammografia jest kluczowym elementem profilaktyki populacyjnej. USG i inne badania można dołączać w określonych sytuacjach, ale nie zastępują jej automatycznie. Profilaktyka nie kończy się po 65. urodzinach. Program NFZ obejmuje kobiety do 74. roku życia, a później decyzja o dalszych badaniach powinna uwzględniać stan zdrowia, przewidywaną długość życia, wcześniejsze wyniki, ryzyko i preferencje kobiety. Sama metryka nie wystarcza.
Gęstość piersi i badania uzupełniające
„Gęste piersi” nie oznaczają piersi dużych, twardych czy ciężkich. Gęstość mammograficzna opisuje proporcję tkanki włóknisto-gruczołowej do tłuszczowej widoczną w mammografii. Nawet małe piersi mogą być bardzo gęste. Duża gęstość wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka, a także utrudnia jego wykrycie, ponieważ zarówno gęsta tkanka, jak i wiele zmian nowotworowych są na obrazie jasne.
Dodatkowe USG może wykryć zmiany niewidoczne w mammografii, ale zwiększa też liczbę wyników fałszywie dodatnich, kontroli i biopsji. Wybór badania uzupełniającego powinien więc zależeć od stopnia gęstości i całkowitego ryzyka kobiety. European Society of Breast Imaging, czyli EUSOBI, wskazuje na możliwość zastosowania przesiewowego rezonansu magnetycznego u kobiet z ekstremalnie gęstymi piersiami. Większa czułość MRI nie oznacza, że jest najlepszym badaniem dla każdej kobiety.
Rezonans magnetyczny piersi jest bardzo czuły i ma szczególne znaczenie u kobiet wysokiego ryzyka, między innymi z określonymi predyspozycjami genetycznymi lub bardzo silnym wywiadem rodzinnym. Stosuje się go także w wybranych innych sytuacjach klinicznych. Przy wysokim ryzyku nadzór może zaczynać się znacznie wcześniej i wyglądać inaczej niż populacyjny program mammograficzny.
Historia rodzinna ma znaczenie
Samo zdanie „moja babcia miała raka piersi” nie wystarcza do określenia ryzyka. Liczy się to, kto chorował, na jaki nowotwór i w jakim wieku. Szczególną uwagę zwracają rak piersi w młodym wieku, liczne zachorowania w rodzinie, rak jajnika, obustronny rak piersi i rak piersi u mężczyzny. W takich sytuacjach może być wskazane poradnictwo genetyczne. Oprócz najbardziej znanych genów BRCA1 i BRCA2 znaczenie mają także PALB2 i inne geny związane z dziedziczną predyspozycją nowotworową. Kobieta wysokiego ryzyka potrzebuje indywidualnego programu nadzoru.
Profilaktyka także na co dzień
Na wiek, geny czy historię rodzinną nie mamy wpływu, ale część czynników ryzyka możemy modyfikować. Regularna aktywność fizyczna i prawidłowa masa ciała, szczególnie po menopauzie, wiążą się z mniejszym ryzykiem raka piersi. Dobrze udokumentowany jest też związek ze spożywaniem alkoholu: ryzyko rośnie wraz z ekspozycją. Nie chodzi o obarczanie kogokolwiek odpowiedzialnością za chorobę. Większość kobiet, które zachorują, nie ma charakterystycznego zestawu możliwych do uniknięcia czynników ryzyka.
Profilaktyka nie daje gwarancji, że nigdy nie zachorujemy. Pozwala rozsądnie zmniejszać ryzyko i zwiększać szansę na wykrycie choroby na etapie, na którym możemy ją skutecznie leczyć. Dwudziestolatka, kobieta po menopauzie i pacjentka z mutacją BRCA potrzebują różnych planów. A kobieta, która wyczuła guzek, potrzebuje diagnostyki. Badajmy się świadomie, we właściwym momencie.
